泉州市城乡居民医保看病报销

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本文首先解释了新农合、城镇居民医保、城乡居民医保、职工医保的区别,接着,介绍了泉州市城乡居民医保缴费方式、保费,以及看病报销。

1. 新农合、城镇居民医保、城乡居民医保、职工医保

新农合、城镇居民医保、城乡居民医保、职工医保区别如下[1]

新农合

全称新型农村合作医疗,保障的是有农村户口的人群。

城镇居民医保

全称城镇居民基本医疗保险,保障的是有城镇户口的未成年人、无工作或未参保职工医保的人群。

城乡居民医保

其实,城乡居民医保是整合城镇居民医保新农合两项制度,建立统一的新的医保制度。保障的人群是城镇居民医保和新农合覆盖的人群。上至老人,下至幼儿,只要未参加职工医保的,都可以参保城乡居民医保。城乡居民医保只能在户籍地参加。

职工医保

上班族常说的社保中包含的医保,就是指职工医保。参保人员有企事业单位员工、退休人员和灵活就业人员(用个人身份参保)。职工医保保障的是有工作和退休人群。

2. 缴费方式、保费

城乡居民医保由个人承担所有保费,每年缴费一次,今年的费用是250元/人[2]。泉州支持自行缴费,城乡居民可以关注“福建税务”微信公众号或下载闽税通APP、云闪付APP,非常方便。

职工医保由单位和个人共同承担保费,按月缴纳。以下是从社保通查到的泉州市社保缴费基数和比例。

泉州市社保缴费基数和比例
图1 泉州市社保缴费基数和比例

3. 看病报销

以泉州为例[3],城乡居民基本医疗保险基金分为住院和门诊特殊病种统筹基金、普通门诊统筹基金、大病保险基金、意外伤害保险基金,原则上分别占当年筹资总额的80%、10%、5%、5%。

PS:未参加生育保险或参加生育保险连续缴费未满1年的女性参保对象,其生育费用按顺产1000元、剖腹产 1500元的标准给予一次性补偿。

(1)住院和门诊特殊病种

参保对象符合统筹基金支付范围的住院费用门诊特殊病种费用的起付标准和报销比例,每次达到起付标准以上、最高支付限额以下的部分,按规定从统筹基金中支付,个人按一定比例分担。

门诊特殊病种和治疗项目共39种,详情见《城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目有哪些呢?》。

1. 恶性肿瘤门诊化疗和放疗(含白血病)
2. 重症尿毒症门诊透析治疗
3. 器官移植抗排斥反应治疗
4结核病规范治疗
5. 重性精神病治疗,包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等
6. 再生障碍性贫血
7. 慢性心功能衰竭(Ⅱ. Ⅲ级)
8. 系统性红斑狼疮
9. 高血压病Ⅱ期和Ⅲ期
10. 糖尿病1型和2型
11. 苯丙酮尿症
12. 儿童先天性心脏病
13. 血友病
14. 帕金森病
15. 重症肌无力
16. 肝硬化(失代偿期)
17. 强直性脊柱炎
18. 白内障门诊手术治疗
19. 癫痫病
20. 支气管哮喘
21. 脑卒中及后遗症
22. 0-6岁儿童听力障碍(干预)
23. 类风湿性关节炎
24. 甲状腺功能亢进
25. 甲状腺功能减退
26. 慢性阻塞性肺疾病
27. 慢性肾功能不全
28. 慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期)
29. 腰椎间盘突出症
30. 脑垂体瘤
31. 银屑病性关节炎
32. 原发性血小板紫癜
33. 学生意外伤害
34. 冠心病
35. 自身免疫性溶血性贫血
36. 0-6岁儿童脑性瘫痪
37. 慢性肾小球肾炎
38. 危重病的抢救
39. 恶性肿瘤(含白血病)中医药治疗

(2)普通门诊

城乡居民基本医保普通门诊定点医疗机构为泉州市域内基层医疗机构(乡镇卫生院和社区卫生服务中心)以及实行乡村卫生服务人、财、物一体化管理的村卫生所社区卫生服务站[4]

  • 到定点基层医疗机构看普通门诊,报销不设起付线,政策范围内费用封顶600元/年(含家庭医生签约服务费),报销比例70%
  • 到定点村级医疗机构看普通门诊,报销不设起付线,政策范围内费用按50%报销,单次报销封顶线为10元/次,全年最高支付限额50元/人

值得注意的是:

  • 普通门诊支付范围按城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围及其支付标准等有关规定执行
  • 家庭医生签约服务费由医保基金承担70元/人.年,从参保居民普通门诊统筹额度内列支,与普通门诊共用一个封顶线,实行按人头总额包干付费。签约年度内按四个季度折算医保基金支付的签约服务费用,不满一季度的按一季度收取。如签约服务一个季度,医保基金按70/4进行支付,以此类推。

哪里可以查定点基层医疗和定点村级医疗机构列表?

泉州医疗保障可以找到一些新增的医保定点医疗机构,但找不到完整的名单。另外,也可以在泉州医疗保障查到一些新增的基本医疗保险定点医药机构,一些药店。

(3)大病保险

当参保人员扣除基本医保报销后,个人年度累计自付的政策范围内医药费用,超过市统计部门公布的上一年度全市农村居民人均可支配收入,即进入大病保险统筹报销[5]

一个结算年度内,可报销费用总额 = 参保居民发生自付的范围内费用 - 统计部门公布的上一年度全市农村居民人均可支配收入,按下列办法由大病保险统筹基金实行分段阶梯式赔付(报销比例不低于55%、最高75%,封顶线25万元):

  • (0, 5万元],由大病保险基金赔付可报销费用总额的55%
  • (5万元, 15万元],由大病保险基金赔付可报销费用总额的65%
  • (15万元, 25万元],由大病保险基金赔付可报销费用总额的75%

(4)意外伤害

在泉州市人民政府官方网站找不到相关介绍。

4. 其他问题

(1)异地就医

携其本人的社会保障卡、身份证和由本市具有转诊资格定点医疗机构出具的《基本医疗保险转外就医备案表》来我中心办理异地就医手续。

(2)异地结算

2018年全国医保联网跨省异地结算已全面覆盖,对四种人员提供跨省异地实时结算服务:

  • 退休异地安置人员
  • 异地工作人员
  • 异地长期居住人员
  • 转院转诊人员

计算方面,统一执行就医地医保目录、参保地报销比例。另,泉州市城镇基本医疗保险参保人员在福建省内全省联网定点医疗机构异地就医时,大病保险费用可实现即时结算。

5. 疑问

看了好多资料,但还是有以下疑问,求指点。

  • 哪里可以查到定点基层医疗机构,定点村级医疗机构?
  • 异地就医,只能是转诊人员?那么非转诊人员(比如在安溪交的城乡居民医保,直接到厦门就诊),如何结算?
  • 政策范围内费用,如何算?

参考资料:

[1] 简书:城乡居民医保、城镇居民医保、新农合、职工医保,有什么区别?

[2] 泉州市2020年度城乡居民基本医保参保登记和基金征缴工作方案

[3] 泉州市城乡居民基本医保政策一体化暂行规定

[4] 泉州市财政局关于完善城乡居民基本医保普通门诊工作有关事项的通知

[5] 城乡居民基本医保大病保险明年1月1日起实施新政策

[6] 泉州市医疗保障局 泉州市财政局关于做好城乡居民基本医疗保险和精准扶贫医疗叠加保险工作的通知

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